摘要：来源：【健康报】《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2021年年底，我国基本医疗保险（简称基本医保）参保人数为136297万人，参保率超过95%。随着基本医保参保率的提升，医保基金也转变为医疗服务的战略购买方。...
来源：【健康报】
《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2021年年底，我国基本医疗保险（简称基本医保）参保人数为136297万人，参保率超过95%。随着基本医保参保率的提升，医保基金也转变为医疗服务的战略购买方。
医保基金功能定位的改变推动医院医保管理工作加速转型。在此过程中，江苏省各医院纷纷推出院内医保管理新制度，形成了既符合各医院实际情况，又突出医保基金战略功能的改革局面。
近日，由健康报社主办，江苏省人民医院、上海市卫生和健康发展研究中心联合主办的“第二届医疗保障高质量发展暨全国医院医保管理能力建设交流大会”，在江苏省南京市召开。在以“江苏样板 树医院医保高质量发展标杆”为主题的分论坛上，江苏省多家医院医保管理者不吝拿出改革精髓，共同探讨医院医保管理工作的核心与内涵。
发挥医院医保管理“枢纽”作用
国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任 顾雪非
目前，很多医院设立了医保管理部门，其职责也越来越多。在我国对医院医保管理范畴还没有明确界定的情况下，医院医保管理究竟属于医院管理范畴还是医保管理范畴，尚无定论。
国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非认为，医院医保管理是医保支付机制和医院内部运行机制之间的“枢纽”。鉴于医保从被动支付转向战略性购买，医院医保管理工作是医保相关改革在医院的映射。因此，医院医保管理部门应通过职能转变，更好地衔接医保支付机制与医院内部运行机制。顾雪非以职工医保个人账户改革举例说：“新政策对门诊慢特病、日间手术等是否产生影响，床位是否应该进行调整等，都是医院医保管理部门应该考虑、研究的问题。”
这就要求医院医保管理部门一方面熟悉全民医疗保障制度，另一方面还要熟悉现代医院管理制度。顾雪非表示，医院医保管理架构也要做出改变。例如，医院应成立医保管理委员会或领导小组，从而统筹管理医保工作，临床科室也应安排医保联络员或专干。医保办的职能包括以数据为基础进行多维分析与趋势预测，并以此为基础与医保经办机构开展协商；为院长、临床科室主任的决策服务，为医务人员的临床实践服务；与其他部门（如医院运营、经济管理、物价、药学服务、医耗管理、病案管理、信息管理等部门）共同完成医保相关工作。
费用管理与行为管理联动
江苏省人民医院副院长 占伊扬
医院医保管理工作，已经在江苏省人民医院实践多年。该院副院长占伊扬介绍，该院成立了医院医保服务委员会作为院级管理主体，提升医院医疗保险处职能，强化以临床医保分管主任为核心、医保联络员以及DRG（疾病诊断相关分组）质控员参与的临床医保管理队伍，形成完善的院级、职能部门、临床科室三级医保管理体系。尤其是在当前DRG医保支付方式改革下，医院不断完善既懂医保政策又熟悉疾病诊疗流程的临床DRG质控员队伍建设，确保临床数据真实精准，协助规范临床医保服务行为。
占伊扬认为，医保支付方式改革可实现院内费用管理与行为管理的联动。其中，行为规范是核心，规范的服务行为一定会推动费用的合理管理。此外，在医保支付方式改革中，院内绩效考核是推动改革的重要手段。一方面，医院要用绩效考核的方式落实医保支付制度；另一方面，有效的管理带来的医保结余成为绩效考核的动力。
在公立医院绩效考核中，CMI（病例组合指数）是重要的考核指标。四川大学华西医院在此方面表现突出，其经验是做好病种管理，推进重点专科建设；优化病种结构，做好双向转诊；引导临床收治疑难危重症患者。
江苏省人民医院就充分借鉴四川大学华西医院的经验，并形成了自己的特色。“在病种结构优化和医保政策结合方面，我们也有一些探索。2019年，我院乳腺外科一床难求。乳腺外科病房里有即将手术的患者，有接受化疗的患者。后来，我院推出日间化疗服务，使诊疗格局发生变化，乳腺外科收治的都是即将手术的患者，极大地优化了乳腺外科住院患者的病种结构，提升了病床使用效率。”占伊扬说。以此为依据，医保管理者可以综合考虑利用医保结余来优化病种结构，激励临床科室提高病种CMI值。比如，在院内医保临床绩效考核体系的构建中，通过考量科室疑难危重患者收治能力、医疗服务质量、患者满意度等指标，来给予医保绩效倾斜。
圆桌讨论：医保支付方式与医院精细化管理
江苏省无锡市第二人民医院党委书记鲁晓杰：
医院医保精细化管理一定能够促进医院高质量发展。首先，医保医保管理重点与绩效考核指标非常吻合；其次，各大医院对医保管理的重视程度极强，医院医保管理部门建设也随之逐步加强，医保和医疗管理、病案管理相融合，并逐渐将规范化的医疗行为与管理内化为常规动作；最后，医保管理的目的和医院高质量发展的目标都是以患者为中心，实现患者最大获益。为此，医保管理要更好地支撑抢救生命，更好地支撑技术创新，促进医院高质量发展。
江苏省常州市第一人民医院院长周军：
今年，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，提出5项内容18个指标。其中，两个指标与医保相关，一是能力提升方面的时间消耗指数，二是创新增效方面的费用消耗指数。时间消耗指数考核的是公立医院的运行效率，费用消耗指标考核的是医院运营管理的精细化、规范化水平。
那么，怎样才能做到精细化管理？我认为可以通过医保管理建立病种/病组的治疗标准、用药标准、耗材标准，在这个基础上进行精准管控。
江苏省人民医院医保处处长丁海霞：
医院医保的精细化管理应从4方面着手：一是建立医保管理机制和体系，如我院将医保管理部门升级为一级科室；二是加强人才队伍建设；三是与院内其他部门建立良好的沟通和协作机制；四是加强信息化建设。其中，人才队伍的定位比较重要。因此，医院要明确医保管理部门是职能科室还是研究型科室。如果定位为研究型科室，医院则要开展开拓性研究。
重庆医科大学附属第一医院医保办主任陈登菊：
我个人认为，医院高质量发展对患者而言，需要满足3个方面的需求：能看好病、看得起病、舒心地看病；对员工而言，需要满足两个方面需求：让员工体面地生活，员工为身在这个医院而自豪；对于医学而言，需要促使不同级别的医院发挥各自的功能，推动医学发展。
在推动医院高质量发展的过程中，医保发挥着重要的作用。一是医保办是保障民生政策落地的桥梁纽带；二是医保监管促进临床行为的规范化、合理化；三是医保支付方式改革进一步促进合理诊疗，有助于提升效率和优化流程，促进医院高质量发展；四是借助信息化，用好大数据，促进医院提质增效。
四川大学华西医院医保办冯海欢：
近些年，我院的临床医生感觉到医保办的医保支付方式和院内管理之间的枢纽作用越来越凸显。我院建立了精细化管理的“136”体系：“1”是指以质量安全为中心，确保医保基金合理、合规使用，以价值支付撬动价值医疗；“3”是指构建3个医保管理体系，即医保管理委员会、临床兼职管理员、医保专家委员会；“6”是指强基础、建机制、优流程、共协同、勇创新、重反馈。
文：王天鹅
编辑：刘欣茹
审核：韩璐
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